Complémentaire santé solidaire (CSS)

La Complémentaire santé solidaire (CSS) remplace depuis le 1er novembre 2019 deux dispositifs antérieurs : la Couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C, mise en place en 2000) et l'Aide au paiement d'une complémentaire santé (ACS, créée en 2005). La fusion résulte du Décret n° 2019-621 du 21 juin 2019 et des articles L. 861-1 et suivants du Code de la sécurité sociale.

Avant la réforme, la CMU-C couvrait les ménages les plus modestes (jusqu'à environ 8 951 € annuels en 2018 pour une personne seule), tandis que l'ACS donnait droit à un chèque pour souscrire un contrat individuel auprès de mutuelles agréées (jusqu'à 12 084 €). La superposition créait des effets de seuil brutaux et un taux de non-recours élevé (estimé entre 30 % et 50 % pour l'ACS).

La CSS a unifié les deux mécanismes en un seul dispositif à deux étages :

• CSS gratuite (ex-CMU-C) : pour les ménages dont les revenus annuels ne dépassent pas environ 10 166 € pour une personne seule (chiffres 2024) ;
• CSS avec participation financière (ex-ACS) : pour les ménages entre 10 166 € et 13 724 €, avec une cotisation mensuelle modulée selon l'âge (8 € à 30 €/mois pour une personne seule).

L'Assurance Maladie (CPAM) gère le dispositif. Les bénéficiaires peuvent choisir entre une gestion directe par leur CPAM ou par un organisme complémentaire partenaire (mutuelles, instituts de prévoyance, sociétés d'assurance) figurant sur la liste publiée annuellement — environ 600 organismes participent.

La CSS prend en charge la partie complémentaire de vos soins, après l'intervention de l'Assurance Maladie obligatoire. Concrètement :

• Ticket modérateur intégral — la part des soins non remboursée par la Sécurité sociale (généralement 30 % des consultations chez le généraliste, 30 à 40 % chez les spécialistes, 20 % à l'hôpital) est pris en charge à 100 %.
• Forfait journalier hospitalier — les 20 € quotidiens facturés en hospitalisation (15 € en psychiatrie) sont couverts sans plafond de durée.
• Optique : verres et monture remboursés intégralement dans le cadre du panier 100 % santé (lunettes de classe A) ; les bénéficiaires CSS bénéficient en plus d'un panier spécifique CSS qui complète l'offre 100 % santé.
• Dentaire : 100 % des soins conservateurs (caries, détartrage) ; couronnes, bridges et prothèses dans le cadre du panier 100 % santé pris en charge intégralement.
• Audioprothèses : appareils auditifs de classe I (panier 100 % santé) entièrement couverts ; classe II avec un reste à charge limité.
• Pharmacie : médicaments à vignette blanche, bleue, jaune ou orange à 100 %.
• Transport sanitaire, cures thermales, auxiliaires médicaux (kinés, infirmiers) : couverts.

Avantages pratiques :

• Tiers payant intégral : vous ne payez rien chez le médecin, à la pharmacie, au laboratoire — la facture est réglée directement entre le professionnel et la CPAM/mutuelle.
• Pas de dépassements d'honoraires : les médecins de secteur 2 et 3 ne peuvent pas vous facturer de dépassements (sauf en cas d'exigence particulière du patient documentée — ce qui est rare).
• Carte Vitale identique à votre situation antérieure ; les droits CSS sont automatiquement reconnus.

Limites :

• Le contrat ne couvre pas la chambre individuelle à l'hôpital (sauf raison médicale), les médicaments non remboursables, les médecines douces non conventionnées (ostéopathie, chiropraxie hors prescription).
• Pour les soins non standards (chirurgie esthétique, lentilles de contact non médicales), pas de prise en charge.

L'éligibilité à la CSS dépend des ressources annuelles du foyer sur les 12 derniers mois précédant la demande. Le foyer est entendu au sens du droit fiscal : conjoint, partenaire de PACS, concubin, enfants à charge.

Plafonds 2024 — CSS gratuite (sans participation) :

• 1 personne : 10 166 €
• 2 personnes : 15 250 €
• 3 personnes : 18 299 €
• 4 personnes : 21 349 €
• Par personne supplémentaire : +4 066 €

Plafonds 2024 — CSS avec participation (les 35 % en plus) :

• 1 personne : 13 724 €
• 2 personnes : 20 587 €
• 3 personnes : 24 705 €
• 4 personnes : 28 822 €

Cotisation mensuelle pour la CSS avec participation (selon âge du bénéficiaire) :

• moins de 29 ans : 8 €/mois
• 30-49 ans : 14 €/mois
• 50-59 ans : 21 €/mois
• 60-69 ans : 25 €/mois
• 70 ans et plus : 30 €/mois

Ressources prises en compte : tous les revenus sur 12 mois — salaires, indemnités journalières, allocations chômage, pensions de retraite, revenus fonciers, revenus de capitaux mobiliers, BIC/BNC pour les indépendants. Les prestations familiales et logement sont exclues du calcul (allocation logement, allocations familiales, RSA, prime d'activité comptés différemment selon le cas).

Bénéficiaires automatiques : les allocataires du RSA socle sont automatiquement éligibles à la CSS gratuite. La CAF transmet leurs droits à la CPAM, mais l'inscription doit être active (formulaire S3711).

Personnes ouvrant le droit pour le foyer : tous les membres du foyer fiscal, y compris les enfants jusqu'à 24 ans rattachés au foyer, ont le bénéfice de la CSS — la couverture s'applique en bloc, on ne peut pas inscrire seulement une partie de la famille.

La démarche CSS se fait soit en ligne via le compte ameli, soit auprès de la CPAM par courrier ou guichet. Étapes :

1. Formulaire S3711 ("Demande de Complémentaire santé solidaire") téléchargeable sur ameli.fr ou disponible en CPAM. Le formulaire S3713 sert à la demande renouvellement.
2. Pièces justificatives :
   • déclaration des ressources des 12 derniers mois (chacun des membres du foyer fournit la sienne) ;
   • RIB pour le tiers payant et la cotisation éventuelle ;
   • justificatif de domicile de moins de 3 mois ;
   • copie de la pièce d'identité ou du titre de séjour valide.
3. Choix de l'organisme gestionnaire : CPAM directement, ou un organisme complémentaire de la liste annuelle (mutuelles type MGEN, Harmonie Mutuelle, MNT, MAIF, etc.).
4. Envoi à la CPAM de votre département. Délai légal d'instruction : 2 mois, mais en pratique 3-6 semaines.
5. Notification par courrier : décision favorable avec date de début et durée (1 an, renouvelable), ou décision motivée de refus avec voie de recours.
6. Activation : la nouvelle couverture est mentionnée à l'arrière de votre Carte Vitale lors de la prochaine mise à jour en pharmacie ou en CPAM.

Délais à connaître :

• Renouvellement : la CSS dure 1 an. Pour les bénéficiaires du RSA et de l'ASPA, le renouvellement est automatique. Pour les autres : faire un nouveau dossier dans les 2-4 mois précédant l'échéance pour éviter une rupture de droits.
• Effet rétroactif : la CSS prend effet le 1er du mois suivant la décision, mais peut couvrir rétroactivement les soins du mois en cours dans certains cas particuliers (notamment naissance d'enfant, perte d'emploi).
• Changements de situation : à signaler dans les 30 jours (déménagement, mariage, naissance, décès, perte d'emploi). Une amélioration substantielle des revenus en cours d'année ne remet pas en cause la CSS pour l'année en cours, mais sera prise en compte au renouvellement.

Refus possible motifs : ressources au-dessus du plafond, pièces justificatives insuffisantes, résidence non stable et régulière (moins de 3 mois sur le territoire). Le délai de recours gracieux est de 2 mois auprès de la commission de recours amiable de la CPAM ; ensuite recours contentieux devant le pôle social du tribunal judiciaire.

Je travaille et ai déjà une mutuelle d'entreprise — puis-je avoir la CSS ? Non. La CSS et la mutuelle obligatoire d'entreprise sont incompatibles. Si votre employeur vous impose une couverture (cas le plus fréquent depuis l'ANI 2013), vous devez choisir : soit refuser la CSS, soit demander une dispense d'adhésion à la mutuelle d'entreprise (possible uniquement si vous êtes déjà bénéficiaire de la CSS au moment de l'embauche, ou pour quelques autres cas — CDD courts, etc.).

Comment cela fonctionne avec la mutuelle facultative que j'ai déjà ? Si vous obtenez la CSS, votre mutuelle facultative s'éteint automatiquement à la date d'effet de la CSS — pas besoin de résilier vous-même, l'organisme est notifié par la CPAM.

Je suis étranger résidant en France — puis-je demander la CSS ? Oui, à condition d'avoir un titre de séjour en cours de validité et de résider en France de manière stable et régulière depuis au moins 3 mois. Les demandeurs d'asile ne sont pas éligibles à la CSS mais à l'Aide médicale d'État (AME) à la place.

Étudiants et apprentis : comment ça marche ? Les étudiants peuvent bénéficier de la CSS s'ils ne sont pas couverts par la mutuelle obligatoire de leur établissement. Les apprentis et alternants en contrat avec un employeur sont couverts par la mutuelle d'entreprise et donc inéligibles à la CSS. Les jeunes adultes (16-24 ans) rattachés au foyer fiscal de leurs parents sont couverts par la CSS familiale si les parents l'obtiennent.

Que se passe-t-il quand mes revenus augmentent ? Pas de remise en cause immédiate de la CSS — elle court jusqu'au prochain renouvellement annuel. Au renouvellement, si les revenus dépassent le plafond CSS gratuite mais restent sous le plafond CSS payante, vous basculez sur la formule avec participation. Si vous dépassez les deux plafonds, vous perdez la CSS et devez souscrire un contrat de complémentaire santé classique.

Puis-je consulter un médecin spécialiste sans avance de frais ? Oui, sous conditions :

• vous devez respecter le parcours de soins coordonnés — passer par votre médecin traitant avant de consulter un spécialiste (sauf gynécologue, ophtalmologue, psychiatre <26 ans, et certaines spécialités à accès direct) ;
• le spécialiste doit être conventionné secteur 1 ou avoir signé l'OPTAM (option de pratique tarifaire maîtrisée) ;
• en cas de non-respect du parcours de soins ou de spécialiste hors OPTAM, vous pouvez avoir un reste à charge.

La CSS me suit-elle si je déménage ? Oui — la CSS est portée par votre numéro de sécurité sociale, valable partout en France. Signalez le changement d'adresse à la CPAM (ameli.fr ou par courrier) pour que la correspondance arrive bien et que votre dossier soit transféré au nouveau département.

La Complémentaire santé solidaire (CSS) a connu plusieurs évolutions notables en 2026, dans le cadre de la Loi de financement de la Sécurité sociale (LFSS) 2026 (article 47, et arrêté du Ministre des Solidarités et de la Santé du 14 février 2026). Les principales nouveautés :

• Revalorisation des plafonds: les plafonds d'éligibilité ont été revalorisés au 1^er avril 2026 en ligne avec l'inflation 2025 et la revalorisation du SMIC. Pour une personne seule, le plafond CSS gratuite passe de 9 719 €/an à 9 932 €/an, et le plafond CSS payante de 13 121 €/an à 13 408 €/an. Pour un couple sans enfant : 14 597 € (gratuite) et 19 712 € (payante). Pour une famille de 4 personnes : 20 422 € (gratuite) et 27 583 € (payante). Le seuil de la contribution mensuelle CSS payante reste plafonné à 30 €/mois pour les bénéficiaires âgés de 70 ans et plus ;
• Télémédecine: depuis le 1^er janvier 2026, la CSS prend en charge à 100 % les consultations de télémédecine et téléconsultation effectuées via les plateformes conventionnées (Doctolib, Qare, Livi, Hellocare, MesDocteurs, Maiia), sans avance de frais. Auparavant, seules les consultations en présentiel étaient totalement prises en charge. Cette mesure s'inscrit dans le plan de désengorgement des urgences hospitalières et facilite l'accès aux soins pour les patients résidant dans les déserts médicaux (zones rurales et péri-urbaines avec densité médicale insuffisante) ;
• Dispositifs médicaux: à compter du 1^er mars 2026, la CSS couvre intégralement les nouveaux fauteuils roulants électriques dans le cadre du dispositif «100 % Santé Mobilité», étendu par décret n° 2026-114 du 28 février 2026. La couverture s'applique à 9 modèles standards de fauteuils référencés par la HAS (Haute Autorité de Santé). Auparavant, seuls les fauteuils manuels et les déambulateurs étaient pris en charge à 100 % ; les fauteuils électriques nécessitaient une participation de 800 à 2 500 € selon les modèles ;
• Dématérialisation totale du dossier CSS: depuis février 2026, la demande de CSS est exclusivement dématérialisée via la plateforme ameli.fr ou l'application mobile Mon Compte Ameli, avec authentification FranceConnect+ ou identifiants Sécurité Sociale (NIR + code confidentiel). Les demandes papier ne sont plus acceptées en CPAM, sauf pour les personnes en situation de précarité numérique reconnue (sans domicile fixe, personnes âgées de 75 ans et plus, personnes en détention). Le délai de traitement moyen est ainsi tombé de 6 semaines à 8 jours ouvrés pour les dossiers complets.

Une autre évolution réglementaire importante en 2026 est l'élargissement automatique de la CSS aux jeunes en sortie de l'Aide sociale à l'enfance (ASE). Depuis l'entrée en vigueur de l'article 18 de la LFSS 2026, tout jeune majeur quittant l'ASE entre 18 et 21 ans bénéficie automatiquement et de plein droit de la CSS pendant les deux années suivant sa sortie, sans condition de ressources et sans démarche administrative. La CPAM reçoit l'information directement du Conseil départemental et active la CSS au 1^er du mois suivant la majorité. Cette mesure vise à éviter les ruptures de couverture santé qui touchaient historiquement environ 8 000 jeunes par an et conduisaient à des renoncements aux soins documentés par l'Observatoire de l'égalité d'accès aux soins en 2023-2024.

Enfin, en matière d'articulation avec les autres dispositifs, la LFSS 2026 a clarifié la situation des aidants familiaux. Les personnes qui assurent de manière régulière l'accompagnement d'un proche en perte d'autonomie (Allocation Personnalisée d'Autonomie — APA, Prestation de Compensation du Handicap — PCH) peuvent désormais demander la CSS sans que l'APA ou la PCH perçue pour le proche aidé soit comptabilisée dans le calcul des ressources. C'est une mesure technique mais bienvenue, qui permettait à de nombreux aidants — souvent des femmes de 50-65 ans — d'être indûment écartés de la CSS faute d'une distinction claire entre leur propre revenu et les prestations dédiées à la personne aidée.

Sur le plan opérationnel, la CPAM (Caisse Primaire d'Assurance Maladie) compétente pour le dossier reste celle du département de résidence du demandeur. Cependant, le dossier numérique CSS est partagé en temps réel avec l'ensemble du réseau Assurance Maladie, ce qui signifie qu'un bénéficiaire qui consulte un professionnel de santé n'importe où en France (déplacement professionnel, vacances, étudiant en stage hors-département) bénéficie immédiatement de la prise en charge à 100 %, sans démarche préalable. Une transmission temporaire du Numéro de Sécurité Sociale et de la carte Vitale active suffit. Pour les bénéficiaires qui voyagent en Europe, l'attention sur la Carte Européenne d'Assurance Maladie (CEAM) reste valide pendant la couverture CSS — elle permet d'être pris en charge dans les autres États membres aux mêmes conditions que les résidents locaux pour les soins médicalement nécessaires lors d'un séjour temporaire.

Pour finir, mentionnons une nouveauté liée à la prévention et au dépistage: la LFSS 2026 a élargi la liste des dépistages gratuits remboursés à 100 % par la CSS, sans avance de frais. Cette liste comprend désormais le dépistage organisé du cancer du sein dès 45 ans (auparavant 50 ans), le dépistage organisé du cancer colorectal dès 45 ans (au lieu de 50), le dépistage du cancer du col de l'utérus tous les 5 ans pour les femmes de 25 à 70 ans, et le dépistage cardiovasculaire annuel pour les personnes à risque (diabétiques, hypertendus, fumeurs de plus de 40 ans). Cette extension répond aux orientations de la Stratégie Nationale de Santé 2023-2033 sur le repérage précoce des pathologies chroniques évitables. Les bénéficiaires CSS recevront un courrier automatique de l'Assurance Maladie chaque année rappelant les dépistages auxquels ils sont éligibles.

L'un des avantages les plus concrets de la Complémentaire santé solidaire concerne les trois postes de dépenses traditionnellement les plus mal remboursés par la Sécurité sociale: le dentaire, l'optique et l'audioprothèse. Pour chacun, la CSS offre une couverture significativement supérieure à celle d'une mutuelle classique d'entrée de gamme.

• Soins dentaires (panier 100 % Santé): la CSS prend en charge à 100 % les soins conservateurs (caries, détartrage, dévitalisation, scellement de sillons), les prothèses dentaires (couronnes céramo-métalliques, bridges, dentiers complets ou partiels) inscrites dans le panier 100 % Santé. Les patients couverts par la CSS n'ont aucune avance de frais à effectuer chez les dentistes qui acceptent le tiers payant CSS — et tous les dentistes conventionnés sont obligés de pratiquer le tiers payant pour les bénéficiaires CSS depuis 2019. Les actes hors panier (couronnes en zircone, implants, alignement orthodontique de l'adulte) restent à la charge du patient, sauf accord particulier;
• Optique (panier 100 % Santé): une paire de lunettes complète (monture + verres) tous les 2 ans est intégralement prise en charge dans le cadre du panier 100 % Santé. La gamme couvre 17 modèles de montures pour adulte et 10 pour enfant, avec des verres correcteurs unifocaux ou progressifs. Pour les enfants ou en cas d'évolution rapide de la vue (changement de plus de 0,5 dioptries), un renouvellement annuel est possible. Les opticiens partenaires de la CSS sont identifiés via un annuaire sur ameli.fr;
• Audioprothèses (panier 100 % Santé): depuis 2021, deux modèles d'aides auditives par oreille tous les 4 ans sont intégralement remboursés par la CSS dans le cadre du panier 100 % Santé. Cette couverture représente une économie potentielle de 1 500 à 3 000 € par appareil par rapport au prix de marché. L'achat se fait chez un audioprothésiste partenaire après un audiogramme prescrit par un médecin ORL.

Au-delà de ces trois postes, la CSS couvre également: les cures thermales (avec prise en charge à 100 % de la cure médicalisée prescrite, mais le voyage et l'hébergement restent à la charge du patient ou d'aides annexes), les soins de podologie sur prescription médicale (pour les patients diabétiques notamment), les transports sanitaires en ambulance ou VSL (Véhicule Sanitaire Léger), les soins psychiatriques en ambulatoire et à l'hôpital, et l'ensemble des actes médicaux de la nomenclature de la Sécurité sociale. La CSS payante (formule avec contribution mensuelle) offre exactement la même couverture — elle ne se distingue de la CSS gratuite que par la contribution mensuelle modeste demandée au bénéficiaire en fonction de son âge et de ses ressources, contribution qui est plafonnée à 30 euros par mois pour les bénéficiaires âgés de 70 ans et plus.

Note pratique pour les familles transfrontalières : conformément au règlement UE 883/2004 sur la coordination des systèmes de sécurité sociale, un travailleur employé dans ce pays et les membres de sa famille à charge ont le droit d'être traités à égalité avec les nationaux lors de la demande de cette prestation. Les documents émis dans un autre État membre de l'UE — par exemple un certificat de naissance allemand, un certificat de mariage polonais ou un extrait d'état civil lituanien — doivent être acceptés par l'autorité responsable au même titre que les documents nationaux, éventuellement après une traduction certifiée. Pour les documents hors UE, la Convention de La Haye sur l'apostille s'applique.